“5.30”武圣宫镇太白洲村亡人火灾事故调查报告
2024年5月30日1时50分许,南县武圣宫镇太白洲村郭连生居民房发生火灾。该火灾过火面积约50平方米,火灾烧毁居民房内生活用品、维修工具和家用电器等物品,经消防救援部门统计,直接经济损失253886元,死亡1人。属于一般火灾事故。
火灾发生后,县消防救援大队和武圣宫镇人民政府到达现场开展事故处置及善后工作。依据《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》、《湖南省火灾事故调查处理规定》等有关法律法规,县政府成立由县消防救援大队大队长何强同志为组长,县消防救援大队、县公安局、县应急管理局、县总工会、武圣宫镇人民政府为成员单位的“5.30”武圣宫镇太白洲村亡人火灾事故调查组,并邀请县纪委监委同步参与事故调查,全面开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、查阅资料,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员的处理建议,针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
起火房屋位于南县武圣宫镇太白洲村郭连生居民房,起火建筑为砖混结构,两层(局部三层),第三层为临时搭建的彩钢板建筑。坐南朝北,建筑东西两侧为居民房;北侧为003县道;南侧为菜地。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2024年5月30日1时50分许,南县武圣宫镇太白洲村郭连生居民房一楼门面房内发生火灾,引燃周围摆放生活用品、维修工具和家用电器等可燃物,蔓延扩大成灾。事发时为非营业时间,处于闭店状态。1时57分许,其邻居冯友元夜间闻到难闻的气味和异响,起床发现郭连生家的北侧卷帘门附近起火后,迅速通知其孙女使用奶奶(汤爱珍)的手机拨打“119”报警。
(二)灭火救援和应急处置情况
南县消防救援指挥中心于5月30日1时57分许接到报警,共调集3个消防救援站4辆消防车25名指战员赶赴现场;2时13分,南县武圣宫镇专职消防队首先到达现场,3时17分,火灾被扑灭,4时15分,现场处置结束。
三、事故伤亡情况及直接财产损失统计
(一)事故伤亡人员情况
此次火灾事故造成1人死亡。死者姓名郭连生,男,56岁,武圣宫镇人,身份证号码:43232219680123****。
(二)火灾财产损失统计情况
火灾发生后,消防救援大队依据《火灾事故调查规定》《火灾损失统计方法》等程序要求开展损失统计工作,统计本起火灾直接经济损失为253886元。
四、火灾原因认定
(一)起火时间的认定
根据火灾现场第一发现人冯友元描述,夜间闻到难闻的气味和异响,起床发现郭连生家的北侧门面房卷帘门附近起火后,迅速喊醒睡在二楼的妻子和孙女下楼。第一报警人报警时间为2024年5月30日1时57分许,结合火灾发展规律,综合认定起火时间约为2024年5月30日1时50分许。
(二)起火部位的认定
对起火建筑及周边进行勘验,起火建筑北侧门面房内,西面比东面烧毁严重,北面比南面烧毁严重,呈由西北角向房间四周蔓延,因此综合判定起火部位位于郭连生居民房北侧门面房。
(三)起火点的认定
经现场勘验,在北侧门面房西北角西侧墙壁距离北侧墙壁1.4米处抹灰剥落痕迹呈“V”字形,“V”字底部与移动插排残骸位置重合,“V”字上方天花板距离西侧墙壁0.3米剥落痕迹呈现“圆形”。 冯友元笔录证实,刚刚起火时,只有北侧门面房西北角有火光,因此综合判定起火点位于郭连生居民房北侧门面房西北角距离北侧墙壁0-1.4米与距离西侧墙壁0-0.3米范围内。
(四)起火原因的认定
经外围调查及现场勘验,可排除外来火源、生活用火、自燃、雷击等起火原因。通过勘查火灾现场,在西侧墙壁距离北侧墙壁 1.4米处的墙面和顶部烧损最严重,向四周蔓延。西北角维修工具柜南侧的一个移动排插残骸完全烧毁其中一股细铜线发现短路熔痕;火灾第一目击证人冯友元询问笔录证实,发现火灾时,是发现郭连生家北侧门面房电动卷帘门西北角有火光,其余地方均无火。故综合判定火灾原因为:西北角移动插排电气故障引燃可燃物引发火灾。
五、事故性质及间接原因
根据国家有关法律法规的规定、火灾现场勘验以及相关人员调查询问,事故调查组认定,该起火灾事故是一起非安全生产责任事故。
(一)直接原因
起火原因为西北角移动插排电气故障引燃可燃物引发火灾。
(二)间接原因
1.涉事建筑一楼农用器具维修店与二楼人员居住区无有效防火分隔。
2.维修店堆放有大量轮胎、农用器具居多,火灾负荷大,燃烧速度快,短时间内产生大量有毒烟气。
3.楼梯间设置在建筑中部,上下联通,无排烟设施,起火后,烟气迅速沿内部楼梯间向上迅速蔓延,形成一个“夺命烟囱”,封堵了疏散逃生通道。
4.被困人员为残疾人,缺乏正确的火场逃生常识,逃生自救能力差。现场搜救发现被困人员位于二楼通往三楼楼梯间中间平台上。
5.火灾发生在凌晨,被困人员不能及时发现火情,没有充足的逃生时间。
六、属地政府及相关部门存在的主要问题
(一)武圣宫镇人民政府。未严格按照《南县人民政府办公室关于进一步明确乡镇人民政府居民自建房消防安全管理有关职能职责的通知》(南政办发〔2023〕9号)要求,对辖区居民自建房消防安全隐患督促整改不力,对村(社区)工作落实情况督导检查和跟踪问效不够,对太白洲村自建房消防安全综合治理工作不细不实的情况失察;未严格按照《南县安全生产委员会办公室关于开展消防安全集中除患攻坚大整治行动的通知》(南安办发〔2024〕4号)要求,未结合自身实际研究制定可行的工作方案;未严格按照《益阳市实施弱势群体消防安全关爱计划工作方案》(益政办函〔2022〕66号)要求,指导协调开展弱势群体活动、居住场所消防安全隐患排查整治工作不力。
(二)武圣宫镇太白洲村。未严格按照《南县安全生产委员会办公室关于开展消防安全集中除患攻坚大整治行动的通知》(南安办发〔2024〕4号)要求推进实施相关工作,日常入户检查、消防宣传、安全提示和隐患检查不到位。
七、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)有关责任人员
1、肖龙辉,中共党员,武圣宫镇党委委员、政法委员、武装部部长、分管政法、综治、信访、武装、禁毒、应急管理、安全生产、消防安全等工作,分管部门:社会治安和应急管理办、退役军人服务站、派出所、司法所,办点太白洲村。未严格按照《南县人民政府办公室关于进一步明确乡镇人民政府居民自建房消防安全管理有关职能职责的通知》(南政办发〔2023〕9号)要求组织、协调和督促镇执法大队和太白洲村开展辖区内生产经营性自建房消防安全综合治理工作;《武圣宫镇应急管理委员会关于做好消防安全集中除患攻坚大整治行动的通知》(武应发〔2024〕13号)审核把关不严。未严格按照《益阳市实施弱势群体消防安全关爱计划工作方案》(益政办函〔2022〕66号)要求指导推广开展弱势群体消防安全“五个一”帮扶活动;对消防安全综合治理工作推进不力负有直接领导责任。建议按照干管权限进行问责处理。
2、陈亮华,中共党员,武圣宫镇社会事务办主任,具体负责安全生产和消防工作等工作。在组织开展辖区自建房消防安全隐患排查时,工作不细不实。2024年对郭连生居民自建房进行消防安全隐患排查时,对该建筑存在的火灾隐患没有认真排查,排查工作不细不实,核查工作流于形式,负有监督检查工作职责落实不到位的责任。建议按照干管权限进行问责处理。
3、全光进,中共党员,武圣宫镇太白洲村党总支部委员会委员、村民委员会委员,负责消防安全管理工作。按照《南县安全生产委员会办公室关于开展消防安全集中除患攻坚大整治行动的通知》(南安办发〔2024〕4号)开展消防安全检查时未覆盖郭连生涉事经营性自建房,贯彻执行上级消防安全工作部署不到位,对辖区消防安全检查工作流于形式负直接责任。建议按照干管权限进行问责处理。
(二)有关责任单位
1、武圣宫镇人民政府。向南县人民政府作深刻书面检查,并在全县范围内进行通报批评。
2、武圣宫镇太白洲村民委员会。向武圣宫镇人民政府作深刻书面检查,并在全镇范围内进行通报批评。
八、事故整改和防范措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题,提出以下整改措施建议:
(一)树牢安全发展理念。各单位部门要提高政治站位,加强思想认识,牢固树立安全发展理念,进一步深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,坚持“人民至上、生命至上”,强化底线思维和红线意识。建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,加强督导,精准问责。
(二)强化责任落实落地。各单位部门要举一反三,强化责任落实,有针对性的研究如何规范居民用火用电安全等,确保消防安全责任落实落地。各行业主管部门严格按照“三个必须”和“谁主管谁负责”的要求,厘清部门安全监管职责。
(三)夯实基层消防安全基础。乡镇要强化安全生产和消防工作属地责任,乡镇一级要明确1到2名消防安全管理人员;要把消防队站、消防水源、消防安全布局等纳入乡镇、村的整体发展规划,合理布局;要加强乡镇应急救援队伍和消防配套设施建设,保障经费,强化管理;各村社区要建立消防工作小组,明确1名工作人员具体负责消防工作。消防救援大队要加强对乡镇专职消防队的业务培训,开展联勤联训,指导开展应急救援能力建设和消防安全宣传工作,确保一旦出现灾情,能够灭早灭小灭初期,最大限度减少人员伤亡和财产损失。
(四)全面排查治理消防安全隐患。乡镇结合季节特点发动基层力量开展巡查检查、风险评估。定期开展消防安全检查,针对发现的火灾隐患,制定问题隐患和整改责任两个清单,明确火灾防范措施和责任人员。实施重大火灾风险分级管控,落实火灾隐患分级分类整治。村(社区)督促整改辖区一般火灾隐患,对不能立即消除的火灾隐患,及时向乡镇报告;乡镇积极指导,督促、协调加强整改工作,对构成重大火灾隐患以及拒不整改的单位场所,逐级上报至县消防安全委员会办公室,统筹解决。
(五)进一步加强消防安全宣传教育。各乡镇、职能部门、相关单位要加强对本辖区、本行业、本单位人员的消防安全宣传培训教育,切实增强人员消防安全意识,提升自防自救能力。利用广播、电视、报刊、互联网、“村村响”、面对面宣传和敲门行动等多种途径,对用火用电、应急逃生等消防常识进行广泛宣传,尤其要发动群众自查自纠,参与到消防安全隐患排查整治工作中来,形成全社会关注、支持和参与的强大氛围。
(六)详尽审查消防产品性能。针对火灾的起始、扩散以及人员伤亡的关键点,全面检视涉及火灾报警、灭火器、防烟排烟设施、防火隔离以及紧急疏散指示等消防产品的制造、流通、应用与保养流程。重点核实这些消防产品是否遵守国家法律法规及技术标准,是否存在质量问题,并分析火灾中未能有效发挥其功能的原因和影响要素,确保消防产品生命周期中的各责任主体得到准确认定。
“5.30”武圣宫镇太白洲村亡人火灾事故调查组
2024年7月24日