关于《湖南省职工基本医疗保险实施办法》的政策解读

一、出台的背景和过程

2021年1月，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），明确要求：统筹制度安排，明确决策层级和权限，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。党的二十大报告强调，要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度。为全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度要求和党的二十大精神，在“十四五”期间积极推进医保省级统筹工作，实现全省职工医保政策纵向统一、待遇横向均衡，制度可持续发展，我们在深入调研的基础上，研究起草了《湖南省职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》（以下简称《职工医保实施办法》），多次征求了各市州、县市区医保部门意见，并在省医保局官网上公开征求了社会公众意见，书面征求了省直相关部门意见、各市州人民政府意见，根据各方面意见建议进行修改完善。2022年12月19日，省政府常务会议审议并原则通过《职工医保实施办法》。《职工医保实施办法》自2023年1月1日起施行。

二、主要内容

《职工医保实施办法》共73条，分为十一章，包括：总则、参保与缴费、缴费年限、基本医保待遇、个人账户管理、门诊慢特病与普通门诊统筹、职工大病保险、基金管理、医疗服务管理、责任追究、附则。

其中第四章为基本医保待遇，具体规定如下：

第三十条  每年1月1日至12月31日为职工医保一个结算年度。

第三十一条  职工医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。职工医保基金可支付下列费用：

（一）政策范围内的住院医疗费用；

（二）政策范围内的门诊医药费用；

（三）无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；

（四）符合国家和我省规定的其他情形。

第三十二条  下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

（六）在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；

（七）国家和我省规定不予支付的其他情形。

第三十三条  依法应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地医保经办机构或业务承办第三方机构书面申请医保基金先行支付，并如实告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人等情况，经医保经办机构或业务承办第三方机构调查属实后，可按规定先行支付。医保基金先行支付后，医保经办机构有权自行或委托业务承办第三方机构向第三人追偿。

第三十四条  职工医保统筹基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。

一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。

第三十五条  省级医保行政部门统筹考虑住院支付与门诊支付政策相互衔接，根据全省经济发展水平、医疗消费水平、基金收支状况等因素，完善统筹基金的起付标准动态调整机制。

第三十六条  参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。

退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。

各市州和省本级可根据统筹基金支撑能力适当调整省部属医疗机构支付比例，职工医保统筹基金累计结余超过12个月平均支付水平的，可以将省部属医疗机构支付比例提高1—5个百分点；累计结余低于3个月平均支付水平的，可以将省部属医疗机构支付比例降低1—5个百分点。

第三十七条  职工医保统筹基金设置住院最高实际支付限额。最高实际支付限额，是指职工一个结算年度内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。

第三十八条  参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。促进分级诊疗体系建设，引导参保人员基层首诊、双向转诊。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，引导参保人员有序就医。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。异地长期居住人员在备案地就医结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。

三、意义

明确了职工医保遵循的基本原则，筹资标准、待遇保障水平应当与我省经济社会发展水平相适应；所有用人单位及其职工都应依法参加职工医保，原则上实行属地管理；基本医保费由用人单位和职工双方共同负担；实行社会统筹和个人账户相结合，并逐步改进个人账户计入办法；坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保制度可持续发展。