当事人（姓名或名称）：南县华阁中心卫生院

　　主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 1243********623265

　　住所或地址：南县华阁镇复兴港街道

　　（单位）法定代表人：王德武

　　根据南县医疗保障局稽核中心检查发现该院违规问题，2024年5月9日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2024年5月9日至2024年5月21日，本局对稽核检查发现该院违规问题进行核查，发现当事人涉嫌在医保基金使用方面存在医疗服务项目超标准收费的问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2022年1月1日至2023年6月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　一、“电针”重复收费。经查实，该院对患者每日行8个穴位的电针治疗，但计费为12个穴位，多收取4个穴位费用。根据《关于益阳市全面取消公立一级及基层卫生医疗机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案》（益医保发〔2020〕16号）第430000016项规定：“电针”基层收费标准为17.6元/四个穴位。该问题涉及108人次，涉及金额1900.8元，其中医保基金1615.68元。

　　二、“幽门螺杆菌快速检测”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250403078项规定：“幽门螺杆菌快速检测”基层收费标准11元/项。该院收费22元/项，超标准收费11元/项。问题涉及459人次，涉及金额5049元，其中医保基金4291.65元。

　　三、“肌肉注射”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第120400001项规定：“肌肉注射”基层收费标准3元/次，该院收费4元/次，超标准收费1元/次。问题涉及270人次，涉及金额293元，其中医保基金249.05元。

　　四、“氧气吸入”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第120300001项规定：“氧气吸入”基层收费标准3元/小时，该院收费3.2元/小时，超标准收费0.2元/小时。问题涉及130人次，计费1051小时，涉及金额210.2元，其中医保基金178.67元。

　　五、“乙肝三对检查”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250403101项规定：“乙肝三对检查”基层收费标准15元/套，该院收费16元/套，超标准收费1元/套。问题涉及110人次，涉及金额110元，其中医保基金93.5元。

　　六、“血脂常规检查”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250303101项规定：“血脂常规检查”基层收费标准14元/套，该院收费16元/套，超标准收费2元/套。问题涉及45人次，涉及金额90元，其中医保基金76.5元。

　　七、“肾功能常规检查”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250307101项规定：“肾功能常规检查”基层收费标准10元/套，该院收费12.8元/套，超标准收费2.8元/套。问题涉及44人次，涉及金额123.2元，其中医保基金104.72元。

　　八、“频谱心电图”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第310701004项规定：“频谱心电图”基层收费15元/次，该院收费16元/次，超标准收费1元/次。问题涉及42人次，涉及金额42元，其中医保基金35.7元。

　　九、“血清碳酸氢盐(HCO3)测定”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250304010项规定：“血清碳酸氢盐(HCO3)测定”基层收费6元/项，该院收费6.4元/项，超标准收费0.4元/项。问题涉及42人次，涉及金额16.8元，其中医保基金14.28元。

　　十、“心肌酶谱常规检查”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250306101项规定：“心肌酶谱常规检查”基层收费37元/套，该院收费48元/套，超标准收费11元/套。问题涉及35人次，涉及金额385元，其中医保基金327.25元。

　　十一、“肺炎支原体血清学试验”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250403050项规定：“肺炎支原体血清学试验”基层收费12元/项，该院收费12.8元/项，超标准收费0.8元/项。问题涉及30人次，涉及金额24元，其中医保基金20.4元。

　　十二、“尿液分析”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250102035项规定：“尿液分析”基层收费6元/次，该院收费6.4元/次，超标准收费0.4元/次。问题涉及27人次，涉及金额10.8元，其中医保基金9.18元。

　　十三、“尿微量白蛋白测定”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250307006项规定：“尿微量白蛋白测定”基层收费12元/项，该院收费16元/项，超标准收费4元/项。问题涉及24人次，涉及金额96元，其中医保基金81.6元。

　　十四、“床边简易肺功能测定”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第310602001项规定：“床边简易肺功能测定”基层收费24元/次，该院收费25.9元/次，超标准收费1.9元/次。问题涉及18人次，涉及金额34.2元，其中医保基金29.07元。

　　十五、“宫颈注射”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第311201009项规定：“宫颈注射”基层收费14元/次，该院收费14.4元/次，超标准收费0.4元/次。问题涉及4人次，涉及金额1.6元，其中医保基金1.36元。

　　十六、“丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250403014项规定：“丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)”基层收费15元/项，该院收费16元/项，超标准收费1元/项。问题涉及1人次，涉及金额1元，其中医保基金0.85元。

　　十七、“细菌性阴道病唾液酸酶测定”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250501039项规定：2023年“细菌性阴道病唾液酸酶测定”基层收费19元/项，该院收费25.1元/项，超标准收费6.1元/项，2023年该问题涉及16人次，涉及金额97.6元，其中医保基金82.96元。根据益医保发【2020】16号《关于益阳市全面取消公立一级及基层卫生医疗机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案》第250501039项规定，2022年“细菌性阴道病唾液酸酶测定”基层收费22.7元/项,该院收费25.1元/项，超标准收费2.4元/项，2022年该问题涉及596人次，涉及金额1430.4元，其中医保金1215.84元。该项问题涉及金额合计1528元，其中医保金1298.8元。

　　十八、“淀粉酶测定”超标准收费。根据益医保发【2023】5号《益阳市现行医疗服务价格项目目录》第250308004项规定：2023年“淀粉酶测定”基层收费6元/项，该院收费9.6元/项，超标准收费3.6元/项，2023年该问题涉及2人次，涉及金额7.2元，其中医保基金6.12元。根据益医保发【2020】16号《关于益阳市全面取消公立一级及基层卫生医疗机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案》第250308004项规定，2022年“淀粉酶测定”基层收费6.4元/项,该院收费9.6元/项，超标准收费3.2元/项，2022年该问题涉及108人次，涉及金额345.6元，其中医保金293.76元。该项问题合计涉及金额352.8元，其中医保金299.88元。

　　十九、“血氧饱和度监测”超标准收费。根据益医保发【2020】16号《关于益阳市全面取消公立一级及基层卫生医疗机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案》第310701028项规定：“血氧饱和度监测”基层收费0.8元/小时，该院收费1元/小时，超标准收费0.2元/小时。问题涉及951人次，共计费2003小时，涉及金额400.6元，其中医保基金340.51元。

　　二十、“隐血试验”超标准收费。根据益医保发【2020】16号《关于益阳市全面取消公立一级及基层卫生医疗机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案》第250103002项规定：“隐血试验”基层收费1.6元/项，该院收费17元/项和14.6元/项，超标准收费15.4元/项和13元/项。问题涉及27人次，涉及金额370.2元，其中医保基金314.67元。

　　二十一、“局部浸润麻醉”超标准收费。根据益医保发【2020】16号《关于益阳市全面取消公立一级及基层卫生医疗机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案》第330100001项规定：“局部浸润麻醉”基层收费11.2元/次，该院收费16.2元/次，超标准收费5元/次。问题涉及4人次，涉及金额20元，其中医保基金17元。

　　二十二、“梅毒螺旋体特异抗体测定”超标准收费。根据益医保发【2020】16号《关于益阳市全面取消公立一级及基层卫生医疗机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案》第250403053项规定：“梅毒螺旋体特异抗体测定”基层收费12.8元/项，该院收费25.6/项，超标准收费12.8元/项。问题涉及2人次，涉及金额25.6元，其中医保基金21.76元。

　　二十三、“ABO血型鉴定”超标准收费。根据益医保发【2020】16号《关于益阳市全面取消公立一级及基层卫生医疗机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案》第260000002项规定：“ABO血型鉴定”基层收费6.4元/次，该院收费19.2元/次，超标准收费12.8元/次。问题涉及1人次，涉及金额12.8元，其中医保基金10.88元。

　　二十四、“甲型肝炎抗体测定(Anti-HAV)”超标准收费。根据益医保发【2020】16号《关于益阳市全面取消公立一级及基层卫生医疗机构医用耗材加成规范和调整医疗服务价格实施方案》第250403001项规定：“甲型肝炎抗体测定(Anti-HAV)”基层收费8元/项，该院收费16元/项，超标准收费8元/项。问题涉及1人次，涉及金额8元，其中医保基金6.8元。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法定代表人王德武身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、相关病历资料、患者住院费用汇总清单、医保结算单、询问笔录、相关问题医保数据用以证明“电针”重复收费和“幽门螺杆菌快速检测”、“隐血试验”等23项医疗服务项目超标准收费问题。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2024年5月24日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2024〕第8号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得重复收费、超标准收费、分解项目收费…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计9439.76元。

　　当事人积极配合医疗保障行政机关对违规问题的查处，如实提供相关材料，主动减轻违规使用医保基金的危害后果，积极整改。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款和第五款、第十四条的规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

　　综上，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十四条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第二章第六条（轻微D档情形）、第八条第二款和第五款、第十四条的规定，现责令当事人改正上述违规行为，将违规使用的医保基金   9439.76元退回至医保基金专户；约谈法定代表人；对当事人违规问题涉及医保金9439.76元予以1倍处罚，计9439.76元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：4300********52502937-0001

　　将罚款缴到：中国农业银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：1845********00416

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2024年6月11日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）