南县医疗保障局

　　行政处罚决定书

　　南医保处字〔2024〕第14号

　　当事人（姓名或名称）：南县旭诚肾病医院有限公司

　　主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 9143********C90E1D

　　住所或地址：南县南洲镇兴盛东路滨江农贸市场二期临街栋

　　（单位）法定代表人：文莉平

　　本局稽核中心检查发现当事人违规问题，2024年12月10日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2024年12月10日至2024年12月20日，本局对稽核检查发现当事人违规问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2023年1月至2024年9月期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　一、分解住院。患者杨某元2023年3月6日至2023年3月13日因Ⅱ型糖尿病肾病5期在当事人的内科住院；2023年3月14日至2023年3月20日因上消化道出血再次在当事人的内科住院。经核查该患者的两次住院病历，患者消化道出血在前次住院期间已发生，当事人没有继续为患者治疗，而是办理出院后隔日以消化道出血收治入院。认定患者2023年3月14日至2023年3月20日的住院为分解住院。该项问题涉及1人次，涉及金额2533.1元（核减血透患者杨某元2023年3月14日至2023年3月20日住院期间血透金额927.92元），其中医保基金1683.55元。

　　二、将可在门诊治疗的患者收治住院并纳入医保报销。如炎症指标无明显异常，可以口服药治疗的尿路感染、慢性胃炎、慢性支气管炎等患者。问题涉及12人次，涉及金额34534.51元（核减血透患者住院期间血透金额12962.84元），其中医保基金29391.21元。

　　当事人申诉意见：2024年9月本局稽核中心已处理当事人违规收治患者邓某住院的问题，违规医保基金已退回至医保基金专用账户。

　　复核处理建议：经查看当事人情况反馈报告、问题清单、退款凭证，申诉予以认可。核减当事人违规收治患者邓某住院问题的涉及金额3745.88元，其中医保基金3622.61元。确认该项问题共涉及11人次，涉及金额30788.63元，其中医保基金25768.6元。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《营业执照》复印件1份、法定代表人文莉平身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、相关问题病历资料、患者住院费用汇总清单、医保结算单、询问笔录、本局稽核中心现场核查情况报告用以证明“分解住院”、“将可在门诊治疗的患者收治住院并纳入医保报销”2项违规使用医保基金问题。

　　证据四、当事人问题反馈报告、问题清单、退款凭证，证明当事人已将违规收治患者邓某入院问题涉及医保基金退还至医保基金专用账户。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2025年1月2日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2024〕第14号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…不得分解住院、挂床住院…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计27452.15元。

　　当事人能够主动整改，退缴违规医保基金27243.74元，积极消除违法行为后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款和第六款的规定，对造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款和第五款“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动消除或者减轻违法行为危害后果的，法律法规规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”和第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及第十四条第二款“同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”的规定。按照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，在原对应序号2档次一般C档（造成医保基金损失在5000元以上5万元以下的）降低至最低档次实施处罚（对应序号2：轻微D档），现责令当事人改正上述违规行为，将违规问题涉及的医保基金27452.15元退回至医保基金专户；对当事人违规问题涉及的医保基金27452.15元予以1倍处罚，计27452.15元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：4300********52502937-0001

　　将罚款缴到：湖南南县湘江村镇银行股份有限公司

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：8201********00098

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2025年1月10日

　　（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）