南县医疗保障局

　　行政处罚决定书

　　南医保处字〔2025〕第001号

　　当事人（姓名或名称）：南县茅草街镇天益卫生院

　　主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码 12430921785370****

　　住所或地址：南县茅草街街道

　　（单位）法定代表人：汪**

　　益阳市医疗保障局交办“百日行动”检查南县茅草街镇天益卫生院发现的问题，2025年1月10日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

　　2025年1月10日至2025年1月15日，本局对益阳市医疗保障局交办“百日行动”检查南县茅草街镇天益卫生院发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

　　经依法依规依程序立案调查，当事人在2023年1月1日至2024年11月30日期间存在以下违规使用医保基金事实：

　　1、“降钙素原检测”过度检查问题。“降钙素原检测”主要运用于感染性疾病的诊断、治疗指导、预后判断等方面。经核查，当事人对无感染性疾病的患者无理由行“降钙素原检测”，“降钙素原检测”为过度检查。问题涉及166人次，涉及金额23904元，其中医保基金18463.45元。

　　2、“B型钠尿肽前体测定”过度检查问题。“B型钠尿肽前体测定”主要运用于心衰的诊断治疗和鉴别、心衰患者的治疗状况分析及预后状况判断。经核查，当事人对无心衰症状的患者无理由行“B型钠尿肽前体测定”，“B型钠尿肽前体测定”为过度检查。问题涉及261人次，涉及金额31308元，其中医保基金24182.3元。

　　3、超标准收费的问题。当事人行“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)、乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)、乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)、乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)”5项检测，按“乙肝三对检查”收费，超标准收费2元/套。问题涉及2880人次，涉及金额5760元，其中医保基金4449.02元。

　　4、违反诊疗规范为患者提供不必要的医药服务问题。经核查，当事人对护理等级为Ⅱ级、Ⅲ级无行动障碍的患者做床旁心电图检查，收取“床旁心电图加收5元”费用，问题涉及2233人次，涉及金额11165元，其中医保基金8623.85元。

　　5、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）》文件规定，“盐酸川芎嗪注射液”医保支付限急性缺血性脑血管疾病，当事人对没有急性缺血性脑血管疾病患者使用“盐酸川芎嗪注射液”并纳入医保基金结算。问题涉及502人次，“盐酸川芎嗪注射液”1002瓶，涉及金额7274.52元，其中医保基金5618.84元。

　　6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）》文件规定，“百令胶囊”医保支付限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化，当事人对没有器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化患者使用“百令胶囊”并纳入医保基金结算。问题涉及48人次，“百令胶囊”84盒，涉及金额3633.84元，其中医保基金2806.78元。

　　7、121人次住院患者医疗费用、住院天数雷同问题。经核查，未发现虚假住院的情况，但存在模板式病历（治疗方案基本相同）的情况。

　　上述事实，主要有以下证据证明：

　　证据一、当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法定代表人汪**身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

　　证据二、当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

　　证据三、益阳市医疗保障局监督检查工作底稿、相关问题汇总表、病历资料、患者住院费用汇总清单、医保结算单、询问笔录、问题医保电子数据、当事人提出的有关问题说明材料用以证明当事人“过度检查”、“将不符合规定的支付范围费用纳入医保报销”等违规使用医保基金问题。

　　证据四、《南县茅草街镇天益卫生院关于先退缴部分违规医保基金的申请》资料、当事人退回全部违规使用医保金64144.24元至医保基金专户电子回单、当事人相关财务资料，证明当事人在本案立案前和案件处理过程中已将全部违规使用医保基金分两次退还至医保基金专用账户。

　　以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，办案人员依法收集核查，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

　　2025年3月7日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（南医保罚告字〔2025〕第001号），告知当事人本局拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人在规定期限内书面说明无陈述、申辩事项，不要求举行听证。

　　本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“…按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务…不得违法诊疗规范过度检查…不得重复收费、超标准收费…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计64144.24元。

　　当事人能够主动整改，在本案立案前和案件处理过程中已将全部违规使用医保基金分两次退还至医保基金专用账户，积极消除违法行为后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、第三款和第六款的规定，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款和第五款“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动消除或者减轻违法行为危害后果的，法律法规规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”和第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及第十四条第二款“同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”的规定。按照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，在原对应序号2档次较重B档（造成医保基金损失在5万元以上50万元以下的）降低至最低档次实施处罚（对应序号2：轻微D档），现责令当事人改正上述违规行为，将违规问题涉及的医保基金64144.24元退回至医保基金专户（违规问题涉及医保金已全部退回）；对当事人违规问题涉及的医保基金64144.24元予以1倍处罚，计      64144.24元。

　　请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司南县支行

　　户名：南县财政局社会保障基金财政专户

　　账号：430015****************

　　将罚款缴到：湖南南县湘江村镇银行股份有限公司

　　户名：南县财政局非税收入汇缴结算户

　　账号：82019************

　　逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

　　如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　南县医疗保障局

　　2025年3月14日