南县医疗保障局

行政处罚决定书

南医保处字〔2025〕第015号

当事人（姓名或名称）：南县中医医院                                 

主体资格证件名称及号码：社会统一信用代码1243092144698*****        

住所或地址：南县南洲镇学宫路195号                                

（单位）法定代表人：***                                        

益阳市医疗保障局转交湖南省医疗保障局飞行检查发现问题，2025年9月28日经局领导批准，对当事人予以立案调查。                             

2025年9月28日至2025年10月28日，本局对湖南省医疗保障局飞行检查组检查当事人发现的问题进行核查，发现当事人存在违规使用医保基金问题。

经依法依规依程序立案调查，当事人在2023年1月1日至2025年6月30日期间存在重复收费、将不属于医保支付范围的纳入医保结算、超标准收费、过度检查诊疗等问题。                                                   

本局认为，当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证…不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查…不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目…定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围…”的规定，属于违规使用医保基金的行为。经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计469761.3元。

当事人能够主动整改，在案件处理过程中已将全部违规使用医保基金退回至医保基金专用账户，积极消除违法行为后果；积极配合医保行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、第三款、第四款、第六款和第七款的规定，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款和第五款“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动消除或者减轻违法行为危害后果的，法律法规规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”和第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”及第十四条“同时具有两个以上从轻情节，且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚”的规定。按照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，由原对应序号2档次较重B档（造成医保基金损失在5万元以上50万元以下的）降低至最低档次实施处罚（对应序号2档次轻微D档），现责令当事人将违规问题涉及医保基金469761.3元退回至医保基金专用账户（违规问题涉及医保基金已全部退回）；对当事人违规问题涉及医保基金469761.3元予以1倍处罚，计469761.3元。     

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：中国建设银行股份有限公司益阳市银城支行                      

户名：益阳市财政局社会保障基金拨付专用户                          

账号：43001550067059009988-*****                                 

将罚款缴到：湖南南县湘江村镇银行股份有限公司                       

户名：南县财政局非税收入汇缴结算户                                

账号：820194200000*****                                           

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。     

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向南县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。                       

                                  南县医疗保障局

                                       二〇二五年十一月十日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）