南县中鱼口镇“10·15”一般车辆伤害

事故调查报告

2025年10月15日10时20分许，在南县中鱼口镇艳洲村第二十九村民小组的田埂上，发生一起轮式装载机侧翻事故，造成1人死亡，直接经济损失约53.16万元（不含事故罚款）。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，2025年10月22日，经县人民政府批准，成立了南县中鱼口镇“10·15”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“调查组”），调查组由县应急管理局、县农业农村局、县农机事务中心、县公安局、县总工会和中鱼口镇人民政府派员组成，县应急管理局党委委员、副局长林昌武同志任组长，对该起事故开展调查工作，并邀请县纪委监委派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料等方式，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，南县中鱼口镇“10·15”一般车辆伤害事故是一起因轮式装载机操作人员对作业路况判断失误、应急处置不当、安全防护意识缺失，秸秆离田作业主体的安全教育培训不到位，秸秆回收单位的安全管理缺失，而造成的一般车辆伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）秸秆回收合作事项概况

南县中鱼口镇艳洲村村民委员会与湖南牧兴丰源科技有限公司签订了《秸秆回收综合利用协议》，约定自2025年9月25日起，由湖南牧兴丰源科技有限公司负责组织机械设备和专业队伍回收该村稻草秸秆，保证及时秸秆离田，离田面积4604.72亩，村委会向湖南牧兴丰源科技有限公司支付7元/包（每包秸秆约250公斤）作为工作经费。

湖南牧兴丰源科技有限公司与宿州市埇桥区弘升种植家庭农场签订了《稻草收购合同》，又根据调查组对双方的调查询问，确定了该公司负责提供秸秆打捆作业地块，该家庭农场负责稻草秸秆离田综合作业，包括秸秆机械打捆、捆包转运装车、田间运输离场及卸车堆放收储，该公司以205元/吨秸秆的价格给家庭农场结算。

（二）相关单位概况

1.秸秆回收单位：湖南牧兴丰源科技有限公司（以下简称“牧兴公司”），统一社会信用代码为91430921MACPDUQG00，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），该公司法定代表人为廖某，主要负责人为严某，成立日期为2023年6月28日，住所为湖南省益阳市南县南洲镇通盛南路湖南沃田农业装备有限公司办公大楼203室（原新颜村工业园）。经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；初级农产品收购；畜牧渔业饲料销售许可项目：饲料生产。

2.秸秆离田作业主体：宿州市埇桥区弘升种植家庭农场（个体工商户）（以下简称“弘升家庭农场”），统一社会信用代码为92341302MAEAC0KN27，类型为个体工商户，组成形式为个人经营，经营者为吕某，成立日期为2025年1月21日，经营场所为安徽省宿州市埇桥区西二铺镇沈家村吕家组。经营范围：一般项目：谷物种植；豆类种植；园艺产品种植；水果种植；蔬菜种植；树木种植经营；花卉种植；薯类种植；棉花种植；食用菌种植；谷物销售；粮食收购；豆及薯类销售；食用农产品零售；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；农业专业及辅助性活动；农作物秸秆处理及加工利用服务；再生资源销售；再生资源加工；农林牧渔业废弃物综合利用；农业生产资料的购买、使用；农业机械服务；运输货物打包服务；装卸搬运；普通货物仓储服务；农副产品销售；农作物收割服务；农林牧副渔业专业机械的安装、维修；农、林、牧、副、渔业专业机械的销售；农业机械制造许可项目；林木种子生产经营。

（三）秸秆离田作业概况

进行秸秆离田作业的人员约70人，均自带设备。一个秸秆离田作业队的构成为：2台秸秆打捆机、1台搂草机、1台装载机和3台平板运输车及相应人员。作业模式为：秸秆打捆机、搂草机及相应人员为打捆作业组，装载机、平板运输车及相应人员为装载运输组；村联络人先给秸秆打捆机操作人员带路熟悉路况及田块情况，打捆作业组完成打捆作业后将已完成的田块位置发给弘升家庭农场主要负责人吕某，吕某将位置告知装载机操作人员，装载运输组再继续完成后续的打包运输工作；路线要根据具体实际来定，没有固定的田间作业路线。结算模式：弘升家庭农场以计件方式结算，4包离田的秸秆为一吨，打捆作业组和装载运输组的工钱约为92元一包秸秆，在牧兴公司存储堆场负责堆垛的挖掘机操作人员的工钱为8元一吨。

（四）死者及涉事车辆情况

1.死者吕某某，男，60岁，安徽省宿州市人，系涉事轮式装载机所有人及操作人员，为弘升家庭农场主要负责人吕某的堂兄弟。吕某某为弘升家庭农场负责的秸秆离田作业任务提供临时性劳动，按作业量结算报酬，其虽未与弘升家庭农场签订书面劳动/劳务合同，但与弘升家庭农场构成了劳务关系。

2.涉事车辆为轮式装载机，产品型号为ZL958C，产品编号K410161****，制造年份为2024年。经查，事发车型未被纳入农业机械和特种设备的法定管理与登记名录，不属于农业机械与特种设备范畴，其属于工程机械中的铲土运输机械。涉事轮式装载机仅在农田中从事秸秆捆包转运及装车、且不上道路行驶，故无需申领机动车牌照。涉事轮式装载机的操作人员无需持有M类准驾车型驾驶证及行政机关颁发的专业培训合格证件，但依据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，操作人员需完成合规的安全培训。

（五）生产经营单位安全管理情况

1.弘升家庭农场安全管理情况：弘升家庭农场作为秸秆离田作业主体，未制定安全生产规章制度和操作规程等，未对轮式装载机操作人员进行安全生产教育和培训，未保证操作人员掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处理措施，现场安全管理不到位。

2.牧兴公司安全管理情况：牧兴公司作为秸秆回收单位，未与弘升家庭农场签订专门的安全生产管理协议，未在《稻草收购合同》中约定各自的安全管理职责，未对弘升家庭农场的安全生产工作统一协调、管理并定期进行安全检查，督促管理不到位。

（六）事故现场情况

经现场勘验，事故现场位于南县中鱼口镇艳洲村第二十九村民小组，装载机侧翻处位于田埂旁，东临村级公路，距离东侧田路14米；西望藕池河中支大堤，南望艳西九组民居；北靠农田。田埂呈东西走向，装载机侧翻在田埂南侧，车头朝西，田埂南侧有一处凹陷，田埂宽2.9米，南北两侧有杂草，杂草从田埂侧边向南侧延伸1.1米，高于田埂0.5米。装载机整体为黄色，机头装有上下合齿状抓手，事故发生后停放在田埂东北侧桥洞上，车头朝西；装载机前转动轴向左侧偏转；测量装载机轮胎高度1.03米，宽0.4米，两侧轮胎距离2米；装载机车顶距地面2.89米，车门底端距地面1.5米；驾驶室向右侧倾斜，驾驶室左侧车灯，反光镜车门以及前挡风玻璃损坏，左侧车门被遗留在装载机前抓手内；从驾驶位观察，装载机机头呈向左转姿态。

图1 事故发生后涉事车辆停放图

图2 事故现场远景图

图3 事故现场近景图

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定，事故直接经济损失约53.16万元（不含事故罚款）。

（八）属地和部门监管情况

1.南县农业农村局：根据《中华人民共和国安全生产法》第三条第三项的规定，安全生产工作实行管行业必须管安全，负有监管职责的部门要对所负责行业、领域的安全生产工作实施监督管理，农业农村局作为统筹推进秸秆离田工作的主管部门，对牧兴公司秸秆离田作业的安全管理不到位，负有安全监管不到位的责任。

2.中鱼口镇人民政府：根据《中华人民共和国安全生产法》第九条及《湖南省安全生产条例》第六条的规定，乡镇人民政府应当按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，中鱼口镇人民政府对艳洲村秸秆离田作业的安全监督检查不到位。

3.中鱼口镇艳洲村村民委员会：与牧兴公司签订了《秸秆回收综合利用协议》，但未履行安全生产管理职责，对艳洲村秸秆离田作业的安全检查不到位。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2025年10月15日9时40分许，弘升家庭农场主要负责人吕某安排吕某某到中鱼口镇艳洲村第二十九村民小组的田块进行秸秆捆包转运及装车，于是吕某某操作装载机前往。10时20分许，装载机行驶至田埂路段时方向出现偏差，左侧驶出田埂边缘，操作员采取紧急制动并将头探出车窗，在此过程中装载机侧翻在田地里，将操作员吕某某压在装载机下方，导致吕某某死亡。

（二）事故救援情况

10时20分许，目击证人在事故发生后赶回家中拨打村干部电话呼救，村干部第一时间赶到现场、拨打120、110及119，并于10时24分许向中鱼口镇人民政府报告事故情况。10时40分许，南县消防救援大队、公安民警及120急救人员陆续抵达现场开展救援。事故发生后，中鱼口镇人民政府调派挖掘机与起重机参与救援，11时6分许，医护人员确认吕某某无生命体征，当场宣告死亡。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，中鱼口镇人民政府按要求报送事故信息，南县应急管理局、南县农业农村局、南县农机事务中心、中鱼口镇人民政府等部门指导处理善后工作。2025年10月18日，牧兴公司、弘升家庭农场与死者家属签署《人民调解协议书》，善后工作处理妥当。

三、事故原因分析和事故性质

（一）事故直接原因

吕某某安全意识淡薄，未熟悉路况，未观察路面情况，应急处置操作不当，导致装载机侧翻，这是该起事故发生的直接原因和主要原因。

（二）事故间接原因

弘升家庭农场在组织秸秆离田作业前未对从业人员进行安全教育和培训，未保证从业人员熟悉有关安全操作规程及事故应急处理措施，作业现场安全管理缺失，这是该起事故发生的间接原因。

牧兴公司虽与弘升家庭农场签订《稻草收购合同》，但未签订专门的安全生产管理协议，且未在《稻草收购合同》中约定各自的安全管理职责，未对弘升家庭农场的安全生产工作统一协调、管理并定期进行安全检查，这是该起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，南县中鱼口镇“10·15”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

吕某某，作为装载机操作人未认真观察行驶路况，未及时妥当开展应急处置，对事故的发生负有主要责任。因其在事故中死亡，建议不予追究相关责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.严某，牧兴公司主要负责人，是公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产工作职责，未督促弘升家庭农场落实秸秆离田作业现场安全管理责任，未有效组织开展安全检查、及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由南县应急管理局依法作出行政处罚。

2.弘升家庭农场，秸秆离田作业主体，负有秸秆离田作业现场安全管理责任，未制定安全生产规章制度和操作规程，未检查本单位的安全生产工作，未对作业人员进行安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定，对事故的发生负有次要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由南县应急管理局依法作出行政处罚。

3.牧兴公司，秸秆回收单位，未与弘升家庭农场签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全管理职责，未对弘升家庭农场的安全生产工作统一协调、管理并定期进行安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，对事故的发生负有次要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由南县应急管理局依法作出行政处罚。

（三）其他处理建议

1.根据安全生产“三管三必须”要求，南县农业农村局未能严格落实安全监管职责，建议南县农业农村局向南县应急和安全生产委员会作书面检查。

2.中鱼口镇人民政府未能严格履行安全生产属地管理责任，建议中鱼口镇人民政府向南县应急和安全生产委员会作书面检查。

3.中鱼口镇艳洲村村民委员会未落实对秸秆离田作业现场的安全管理责任，建议中鱼口镇艳洲村村民委员会向南县应急和安全生产委员会作书面检查。

五、事故整改和防范措施建议

（一）企业要严格压实安全生产主体责任。弘升家庭农场需深刻吸取事故教训，健全完善安全生产规章制度和操作规程，对从业人员开展规范化的安全教育培训，切实提升从业人员安全生产意识与事故防范处置能力，坚决杜绝类似事故再次发生。牧兴公司要举一反三，进一步加强对方安全生产工作的统一协调与监督管理，及时发现问题并督促整改，确保闭环管理。

（二）行业监管部门及属地政府要切实履行监管职责。负有安全监管职责的部门及属地政府需引以为戒，督促秸秆离田作业责任主体严格落实安全生产主体责任，常态化开展安全巡查检查，对排查发现安全隐患的单位要及时提醒警示、责令整改并跟踪整改进度，对拒不整改或不整改不到位的，依法严肃处理，决不姑息，坚决杜绝类似事故再次发生。

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                               车辆伤害事故调查组

                                 2025年12月22日